앞으로 고령자 등 취약계층의 백내장 수술 실손보험금 지급 관련 절차가 간소화될 전망이다. 

지난달 말 금융위원회는 금융감독원과 보건당국 간 협의를 거쳐 이 같은 내용의 ‘백내장 실손보험금 지급기준 정비방안’을 마련했다고 밝혔다.

이에 따라 앞으로 과잉진료와 부당청구 등의 우려가 적은 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술, 단초점렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술, 종합병원•상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 

또 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않아도 돼 소비자 편의성이 향상될 전망이다.

이외에 백내장 수술 시 기저질환, 합병증, 부작용 발생, 타 수술 병행 등의 경우 입원이 필요한 점을 고려해 소비자가 입원의 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출할 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준도 구체화됐다. 

다만 경미한 합병증과 부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류를 제출해도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다. 

더욱이 민간단체들이 요구하는 실효성 있는 소비자 피해구제를 위해 이번 지급기준 정비방안은 과거 청구건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술 건)에도 소급 적용이 확정됐다. 

각 보험사는 과거 지급하지 않았거나 통원 보험금만 지급한 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 방침으로 이 경우 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

한편 그동안 일부 의료기관의 과잉진료와 보험사기 의심행위 등의 확산으로 백내장 수술 관련 실손보험금이 크게 증가했는데, 이에 보험사들은 백내장 진단의 적정성 판단을 위해 진단서 외에 세극등현미경 검사결과 등 추가서류를 요구하는 방식으로 지급심사를 강화했었다. 

이에 과도한 보험금 청구서류 요구로 보험금이 지연 지급되는 등 관련 소비자 불만이 대폭 증가해 해당 사안의 해결을 요구하는 목소리가 커진 상태다. 

이에 대통령실은 2022년 12월 ‘백내장 수술보험금 지급기준 정비’를 국민제안 정책과제로 선정한 바 있고, 이번에 마련된 방안은 이에 따른 후속 조치다.

문의 02)2100-2500