금융위원회 등이 마련한 ‘백내장 실손보험금 지급기준 정비방안’이 오히려 보험청구권자에게 입원보험금 지급 거절의 수단으로 악용되고 있다는 주장이 제기됐다.

지난 18일 보험이용자협회•입원보험금지급거절피해자모임•우리다함께시민연대 등은 금융감독원 앞에서 공동기자회견을 열고 ‘보험업감독업무시행세칙에 따른 표준약관 개정 없이 금융당국 독단으로 보험약관과 관계 법규를 준수하지 않고 임의로 보험금 지급기준을 새로 정한 것은 매우 부당하다’고 주장했다. 

금융위와 금감원 등은 지난해 12월 백내장 실손보험금 지급과 관련해 선의의 소비자를 최소화하기 위해 백내장 실손보험금 지급 기준인 ‘백내장 실손보험금 지급기준 정비방안’을 발표한 바 있다. 

이를 통해 금융당국은 과잉진료와 부당청구 우려가 적은 고령자 대상 수술, 단초점렌즈를 사용한 수술, 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이라고 안내했다. 

보험이용자협의 관계자는 “국민건강보험 대상인 백내장 수술의 98.2%는 합병증이 없는 수술임에도 보험사에 청구한 백내장 보험금은 청구 건수 중 96.9%를 지급했다”며 “이는 2022년 6월 대법원 판결로 합병증이 없는 백내장 수술은 입원보험금이 아닌 통원보험금 지급으로 보험회사의 주주이익이 급등하게 되는 것으로 추정할 수 있고, 따라서 실손보험 보험금청구권자는 보험약관에 근거해 입원보험금을 얻게 해 이중 심사가 실시되고 있다”고 지적했다. 

즉 보험약관과 관계법규에 명확하게 정하고 있는데도 대법원 판례를 적용해 백내장 입원보험금을 통원보험금으로 지급하고 있고, 마치 집단소송 결과에서 보험회사가 승소한 한 건의 소송 선례가 보험계약자 모두에게 적용되는 것으로 악용해 보험약관과 관계 법규를 무력화시켰다는 것이다. 

이날 기자회견에서 이들은 ‘백내장 입원보험금 지급 거절의 가이드라인을 취소하고, 보험약관 및 관계법규를 준수해 백내장 보험금은 통원보험금이 아닌 입원보험금으로 즉각 지급해야 한다’고 촉구했다.

한편 서울시안경사회의 한 부회장은 “백내장 수술이 통원이 아닌 입원으로 인정받아 수술비를 거의 100% 돌려받게 되면 지금까지 많은 과잉진료와 부당 보험금의 추심이 더욱 증가할 것”이라며 “이는 결과적으로 누진안경 판매 하락을 가져올 것”이라고 우려했다. 

문의 02)2100-2500