법원이 백내장 수술의 실손보험금 지급을 둘러싼 소비자와 보험사 간 소송에서 소비자의 손을 들어주었다. 

지난 19일 부산지방법원(판사 이영갑)은 가입자 A씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 B보험사를 상대로 제기한 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다. 

2012년 B보험사의 실손보험에 가입한 A씨는 2022년 7월 노년백내장으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 1,402만 6,240원의 보험금 지급을 청구했다. 

그러나 보험사는 A씨가 받은 수술은 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당할 뿐만 아니라, 입원치료에만 보험금이 지급되는 상품이기에 A씨에겐 보험금을 지급할 수 없다고 주장했다. 

이에 재판부는 ‘백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이란 질병을 치료하는 과정으로, 백내장 수술을 단순히 ‘외모개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비’로 보기는 어렵다. 이는 의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것으로 볼 수 있다’고 판단했다. 

더욱이 재판부는 입원치료의 여부도 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로, 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨 담당의사의 소견을 받아들여 A씨가 받은 치료를 입원치료라고 인정했다. 

이 같은 판단으로 재판부는 A씨에게 보험사가 본인부담금과 비급여 부분의 합계액 중 90%에 해당하는 1,262만 3,616원을 보상하라고 판결했다.

안경원 누진안경 판매에 영향 끼칠 듯

이와 관련해 실손보험소비자권리찾기시민연대의 관계자는 “입원치료가 인정된 이번 판결은 백내장 수술이 통원치료라고 주장하며 보험금 지급을 거절하고 있는 보험사들에게 경종을 울릴 것”이라며 “보험사는 백내장 수술에 대해 입원보험금이 아닌 통원보험금으로 지급하는 주요 근거로 대법원의 심리불속행 판결을 삼고 있는데, 이는 ‘판결 이유’가 기재돼 있지 않기에 ‘대법원 판례’가 될 수 없고, 따라서 이에 대한 대법원의 최종 판결이 나오기 전까지는 백내장 관련 분쟁은 별개 사건으로 봐야 한다”고 설명했다. 

한편 관련 보험금을 받지 못한 소비자들은 보험사를 상대로 공동소송을 제기하고 있는데, 실손보험소비자권리찾기시민연대를 통해 이에 참여한 환자는 지난 4월 기준 1,800명을 초과한 상태다. 

실손보험금 부지급을 둘러싼 소비자와 보험사 간 분쟁은 올해까지 지속되고 있는데, 지난해 손해보험 분쟁 신청 건수 가운데 실제 제기로 이어진 건수도 72%나 증가한 것으로 알려졌다. 

이는 지난해 6월 대법원이 백내장 수술을 입원치료가 아닌 통원으로 판결한 이후 보험사들이 백내장 보험금 지급을 거절하면서 분쟁이 늘어나고 있기 때문이다. 

또한 일선 안경원은 부산지방법원의 이번 판결로 백내장 수술에 이은 노안교정수술이 확대될 것으로 예상돼 누진렌즈 판매는 다소 줄어들 것으로 우려된다.

문의 051)590-1114